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关于下发《中华人民共和国母婴保健法》配套文件的通知 [4709]
2004-05-09 10:17:16


【分类号】 2360089503
【标题】 关于下发《中华人民共和国母婴保健法》配套文件的通知
【时效性】 有效
【颁布单位】 卫生部
【颁布日期】 950807
【实施日期】 950807
【失效日期】
【内容分类】 妇幼类
【文号】 卫妇发(1995)第7号
【名称】 关于下发《中华人民共和国母婴保健法》配套文件的通知
【题注】
通知
各省、自治区、直辖市、计划单列市卫生厅(局):
为认真贯彻执行《中华人民共和国母婴保健法》,根据本法制定了《母婴保健
监督员管理办法》等四个配套文件,现发给你们,请认真执行。
附件:1、母婴保健监督员管理办法
2、母婴保健医学技术鉴定管理办法
3、母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法
【名称】 母婴保健监督员管理办法
【题注】
第一章 总则
第一条 为加强对母婴保健工作的监督管理,依据《中华人民共和国母婴保健
法》(以下简称《母婴保健法》),实行母婴保健监督员制度,为加强对母婴保健
监督员的管理,制定本办法。
第二条 本办法规定的母婴保健监督员是指在《母婴保健法》规定监督范围内
进行执法监督的人员。
第三条 国家对母婴保健监督员实行资格考试,在职培训,工作考核和任免制
度。县级以上地方人民政府卫生行政部门对母婴保健监督员进行统一管理。
第四条 母婴保健监督员由聘任机关发给全国统一的证件。
第二章 资格
第五条 卫生行政管理人员或专业技术人员必须经母婴保健监督员资格考试合
格,方可受聘为母婴保健监督员。
第六条 具备下列条件者方可参加母婴保健监督员资格考试:
(一)具有良好的职业道德一定的专业技术和监督管理实践经验:
1.从事妇幼卫生行政管理工作,具有科员以上职务的国家公务员;
2.从事妇幼卫生工作三年以上,已取得医(技)师以上资格的专业技术人员

(二)取得经设区的市级以上地方人民政府卫生行政部门组织的《母婴保健法
》知识培训合格证。
第七条 卫生行政管理人员或专业技术人员经母婴保健监督员资格考试合格后
,由同级卫生行政部门审核、聘任方可成为母婴保健监督员,并报上一级卫生行政
部门备案。
第三章 任免
第八条 母婴保健监督员在县级以上地方人民政府卫生行政部门和妇幼保健机
构中聘任。
县级以上地方人民政府卫生行政部门可以根据母婴保健监督管理范围大小,确
定母婴保健监督员聘任人数。一般县级为5-7人,省和市(地)可以根据需要适
当增加人数。
第九条 国务院卫生行政部门为完成特定的母婴保健监督任务可从全国聘任国
家特派的母婴保健监督员。
第十条 县级以上地方人民政府卫生行政部门定期对所聘母婴保健监督员的业
务水平,法律知识和执法情况进行考核。有下列情况之一者,可依法直接撤免或建
议原聘任机关撤免:
(一)不符合本办法规定聘任的人员;
(二)经资格考试,工作考核不合格的人员;
(三)不接受指定的业务培训或培训考试不合格的人员;
(四)在母婴保健监督管理工作中,有违纪违法行为并受过行政处分或刑事处
分的人员。
第十一条 母婴保健监督员资格考试,在职培训和工作考核规范由省级政府卫
生行政部门制定并负责组织实施。
第十二条 离休、退休或调离妇幼卫生工作岗位的母婴保健监督员,由原聘任
机关办理解聘手续。
被撤免和解聘的监督员由原聘任机关收回其监督员证件,并报上级卫生行政部
门备案。
第四章 职责
第十三条 母婴保健监督员在法定范围内,根据卫生行政部门或相应的监督管
理机构交付的任务,行使下列监督职权:
(一)监督检查《母婴保健法》和《实施办法》的执行情况;
(二)对违反《母婴保健法》和《实施办法》的单位和个人提出处罚意见;
(三)提出改进母婴保健工作的建议;
(四)完成卫生行政部门交给的其他监督检查任务。
(五)参与有关案件的处理。
第十四条 母婴保健监督员必须熟练掌握和运用与本职工作有关的各项国家法
律、法规、规章、国家标准,技术规范和工作程序等。
第十五条 母婴保健监督员必须做到:
(一)遵纪守法,廉洁奉公,作风正派,实事求是;
(二)忠于职守,有法必依,执法必严,违法必究;
(三)风纪严谨,证件齐全,文明执法,恪守职业道德;
(四)遵守监督执法程序、标准、规范和制度;
(五)取证及时、完善,方法科学,手段合法;
(六)执法文书书写规范,手续完备;
(七)履行相关法律、法规规定的保密义务;
(八)遇有与被监督者有直接利害关系或其他有碍公正执法情况时,应当回避

第十六条 母婴保健监督员的职权和人身安全依法受到保护,任何人不得干涉
、阻挠和侵犯。
第五章 奖惩
第十七条 县级以上人民政府卫生行政部门对在母婴保健监督执法工作中做出
突出成绩的监督员进行表彰或奖励。
第十八条 对违法违纪的母婴保健监督员,视情节轻重由有关机关追究其行政
责任或刑事责任。
第六章 附则
第十九条 本办法由卫生部负责解释。
第二十条 本办法自发布之日起实施。各地颁布的有关母婴保健监督员管理的
【名称】 母婴保健医学技术鉴定管理办法
【题注】
第一章 总 则
第一条 为了保障母亲和婴儿的健康权益,保护和监督医疗保健机构依法开展
母婴保健工作,根据《中华人民共和国母婴保健法》,制定本办法。
第二条 本办法所称母婴保健医学技术鉴定,是指接受母婴保健服务的公民或
提供母婴保健服务的医疗保健机构,对婚前医学检查、遗传病诊断和产前诊断结果
或医学技术鉴定结论持有异议所进行的医学技术鉴定。
第三条 母婴保健医学技术鉴定工作必须坚持实事求是,尊重科学,公正鉴定
,保守秘密的原则。
第二章 鉴定组织
第四条 省、市、县级人民政府应当分别设立母婴保健医学技术鉴定组织,统
称母婴保健医学技术鉴定委员会(以下简称医学技术鉴定委员会)。医学技术鉴定
委员会办事机构设在同级妇幼保健院内,负责母婴保健医学技术鉴定委员会的日常
工作。
第五条 医学技术鉴定委员会的组成人员,由卫生行政部门提名,同级人民政
府聘任,其名单应当报上级卫生行政部门备案。
第六条 医学技术鉴定委员会应由妇产科、儿科、妇女保健、儿童保健、生殖
保健、医学遗传、神经病学、精神病学、传染病学等医学专家组成。
第七条 医学技术鉴定委员会成员应符合下列任职条件:
(一)县级应具有主治医师以上的专业技术职务;市级应具有副主任以上的专
业技术职务;省级应具有主任或教授技术职务。
(二)具有认真负责的工作精神和良好的医德医风。
第八条 医学技术鉴定委员会成员任期四年。可以连任。
第九条 因医学技术鉴定需要,医学技术鉴定委员会可以临时聘请有关专家参
加鉴定工作,所聘人员有发表医学诊断意见的权力,但无表决权。
第十条 医学技术鉴定委员会负责本行政区域内有异议的婚前医学检查、遗传
病诊断、产前诊断结果和有异议的下一级医学技术鉴定结论的医学技术鉴定工作。
第十一条 医学技术鉴定委员会有以下权利和义务:
(一)要求有关医疗保健机构提供有关资料(包括病案、各项检查、检验报告
、所采用的技术方法等)的原始记录;
(二)要求当事人补充材料或者对有关事实情节进行复查;
(三)应当认真收集和审查有关资料,广泛听取各方意见,做好调查分析工作

(四)应当以事实为依据,以科学为准则,自主发表医学技术鉴定意见,不受
任何部门和个人的干预;
(五)应当慎重作出医学技术鉴定结论。
第三章 鉴定程序
第十二条 公民对许可的医疗保健机构出具的婚前医学检查、遗传病诊断、产
前诊断结果持有异议的,可在接到诊断结果证明之日起15日内,向当地医学技术
鉴定委员会办事机构提出书面申请,同时填写《母婴保健医学技术鉴定申请表》(
见附表),提供与鉴定有关的材料。
第十三条 医学技术鉴定委员会应当在接到《母婴保健医学技术鉴定申请表》
之日起30日内作出医学技术鉴定结论,如有特殊情况,最长不得超过90日。如
鉴定有困难,可向上一级医学技术鉴定委员会提出鉴定申请,上级鉴定委员会在接
到鉴定申请后30日内做出鉴定结论。省级为终级鉴定。如省级技术鉴定有困难,
可转至有条件的医疗保健机构进行检查确诊,出具检测报告,由省级医学技术鉴定
委员会作出鉴定结论。
第十四条 医学技术鉴定委员会进行医学技术鉴定时必须有五名以上相关专业
医学技术鉴定委员会成员参加。参加鉴定人员中与当事人有利害关系的,应当回避

第十五条 医学技术鉴定委员会成员在发表鉴定意见前,可以要求当事人及有
关人员到会陈述理由和事实经过,当事人应当如实回答提出的询问。
当事人无正当理由不到会的,鉴定仍可照常进行。
医学技术鉴定委员会成员发表医学技术鉴定意见时,当事人应当回避。
第十六条 在医学技术鉴定过程中,医学技术鉴定委员会认为需要重新进行临
床检查、检验的,应当在医学技术鉴定委员会指定的医疗保健机构进行。
第十七条 参加鉴定的医学技术鉴定委员会成员应当在鉴定书上签名,对鉴定
结论有不同意见时,应当如实记录。
与鉴定有关的材料和鉴定结论原件必须立卷存档,严禁涂改、伪造。
第十八条 医学技术鉴定委员会办事机构在医学技术鉴定委员会作出鉴定结论
后,应当出具《母婴保健医学技术鉴定证明》,并及时送达当事人各一份。
第十九条 《母婴保健医学技术鉴定证明》(见附表)必须加盖医学技术鉴定
委员会鉴定专用章后方可生效。
第二十条 当事人对鉴定结论有异议,可在接到《母婴保健医学技术鉴定证明
》之日起15日内向上一级医学技术鉴定委员会申请重新鉴定。
省级医学技术鉴定委员会的医学技术鉴定结论,为最终鉴定结论。
第二十一条 鉴定按规定收取鉴定费。鉴定费由申请医学技术鉴定的当事人预
付,根据鉴定结论,由责任人支付。
鉴定费的收费标准,由省级卫生行政部门会同当地物价部门制定。
第二十二条 医学技术鉴定委员会成员在进行医学技术鉴定工作中滥用职权,
玩忽职守,徇私舞弊的,可依照规定取消医学技术鉴定委员会成员资格,并由其所
在单位给予行政处分。
第四章 附 则
第二十三条 《母婴保健医学技术鉴定申请表》、《母婴保健医学技术鉴定证
明》按卫生部规定的式样,由省级卫生行政部门统一印制。
第二十四条 本办法自发布之日起施行。
母婴保健医学技术鉴定申请表
-----------------------------------
|姓名: 性别: 年龄: 民族: 职业:
申请人 |------------------------------
|住址/通讯地址:
-----------------------------------
申请单位|名称: 法人代表/负责人
|------------------------------
|地址:
-----------------------------------
申请人(单位)与受检对象关系:
-----------------------------------
|姓名: 性别: 年龄: 民族: 职业:
受检对象|------------------------------
|病案号:
|------------------------------
|住址/通讯地址:
-----------------------------------
原医疗保健单位/原鉴定单位:
-----------------------------------
原诊断结果/原鉴定结论:
-----------------------------------
申请鉴定理由:
-----------------------------------
申请人或
申请单位 (盖章) 年 月 日

省 市 县母婴保健医学技术鉴定委员会
鉴 定 书
第 号
年 月 日

省 市 县母婴保健医学技术鉴定书
第 页
------------------------------
被鉴定人姓名: 年龄: 性别: 职业:
工作单位: 家庭住址:
原医疗保健单位: 就诊时间:
原诊断结果:
原医学指导意见:
------------------------------
一、病例摘要:
------------------------------

省 市 县母婴保健医学技术鉴定书 第 页
-------------------------------
二、分析意见
-------------------------------

省 市 县母婴保健医学技术鉴定书 第 页
-------------------------------
三、结论意见:
鉴定成员(签字):
省 市 县母婴保健医学技术鉴定委员会
年 月 日
-------------------------------
(注:此鉴定书留医学鉴定委员会存档)

母婴保健医学技术鉴定证明
---------------------------------
被鉴定人姓名: 性别: 年龄: 民族: 职业:
工作单位: 家庭住址:
---------------------------------
病例摘要:
---------------------------------
医学鉴定意见:
省 市 县母婴保健医学技术鉴定委员会
年 月 日
---------------------------------
(注:此证明交被鉴定当事人各一份)
母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法
第一条 根据《中华人民共和国母婴保健法》第三十二条和第三十三条的规定
制定本办法。
第二条 凡开展《中华人民共和国母婴保健法》规定的婚前医学检查、遗传病
诊断、产前诊断、施行结扎手术和终止妊娠手术技术服务的医疗保健机构,必须符
合本办法规定的条件,经卫生行政部门审查批准,取得《母婴保健技术服务执业许
可证》。
第三条 施行结扎手术、终止妊娠手术的审批,由县级卫生行政部门负责;婚
前医学检查的审批,由设区的市级以上卫生行政部门负责;遗传病诊断、产前诊断
以及涉外婚前医学检查的审批,由省级卫生行政部门负责。
第四条 申请开展婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断以及施行结扎手术和
终止妊娠手术的医疗保健机构,必须同时具备下列条件:
(一)符合当地医疗保健机构设置规划;
(二)取得《医疗机构执业许可证》;
(三)符合《母婴保健专项技术服务基本标准》;
(四)符合审批机关规定的其他条件。
第五条 申请婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断以及施行结扎手术和终止
妊娠手术许可的医疗保健机构,必须向审批机关,提交《母婴保健技术服务执业许
可申请登记书》并交验下列材料:
(一)《医疗机构执业许可证》及其副本;
(二)有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》;
(三)审批机关规定的其他材料。
申请母婴保健专项技术服务应向审批机构交纳审批费。收费标准由各省、自治
区、直辖市卫生行政部门会同当地物价管理部门规定。
第六条 审批机关受理申请后,应当在60日内,按照本办法规定的条件及《
母婴保健专项技术服务基本标准》进行审查和核实。经审核合格的,发给《母婴保
健技术服务执业许可证》;审核不合格的,将审核结果和理由以书面形式通知申请
人。
第七条 《母婴保健技术服务执业许可证》的有效期为三年,有效期满继续开
展母婴保健专项技术服务的,应当按照本办法规定的程序,重新办理审批手续。
第八条 申请变更《母婴保健技术服务执业许可证》的许可项目的,应当依照
本办法规定的程序重新报批。
第九条 医疗保健机构应当把《母婴保健技术服务执业许可证》悬挂在明显处
所。
第十条 凡从事《中华人民共和国母婴保健法》规定的婚前医学检查、遗传病
诊断、产前诊断、施行结扎手术和终止妊娠手术以及家庭接生技术服务的人员,必
须符合《母婴保健专项技术服务基本标准》的有关规定,经考核合格,取得《母婴
保健技术考核合格证书》、《家庭接生员技术合格证书》。
第十一条 从事遗传病诊断、产前诊断技术服务人员的资格考核,由省级卫生
行政部门负责;从事婚前医学检查技术服务人员的资格考核,由设区的市级以上卫
生行政部门负责;结扎手术和终止妊娠手术以及从事家庭接生技术服务人员的资格
考核,由县级以上地方卫生行政部门负责。
母婴保健技术人员资格考核内容由卫生部规定。
第十二条 母婴保健技术人员资格考核办法由各省、自治区、直辖市卫生行政
部门规定。
第十三条 经考核合格,取得《母婴保健技术考核合格证书》的卫生技术人员
,不得私自或者在未取得《母婴保健技术服务执业许可证》的机构中开展母婴保健
专项技术服务。
第十四条 《母婴保健技术服务执业许可证》和《母婴保健技术考核合格证书
》、《家庭接生员技术合格证书》应当妥善保管,不得出借或者涂改,禁止伪造、
变造、盗用以及买卖。
第十五条 《母婴保健技术服务执业许可证》和《母婴保健技术考核合格证书
》、《家庭接生员技术合格证书》遗失后,应当及时报告原发证机关,并申请办理
补发证书的手续。
第十六条 本办法实施前已经开展婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断以及
施行结扎手术和终止妊娠手术的医疗保健机构,应当在本办法施行后的6个月内,
按照本办法的规定补办审批手续。
第十七条 本办法实施前已经开展婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断以及
施行结扎手术和终止妊娠手术的医师,经考核认定,发给《母婴保健技术考核合格
证书》。已从事家庭接生的人员,经考核认定,发给《家庭接生员技术合格证书》
。具体办法由省、自治区、直辖市卫生行政部门规定。
第十八条 《母婴保健技术服务执业许可证》和《母婴保健技术考核合格证书
》和《家庭接生员技术合格证书》由卫生部统一印制。
第十九条 本办法由卫生部负责解释。
第二十条 本办法自发布之日起施行。
母婴保健专项技术服务基本标准
一、婚前医学检查
(一)婚前医学检查单位房屋、设备和人员配备基本标准
1、婚检门诊房屋要求:
<1>分设男、女专用婚前医学检查室,并具备婚前卫生咨询服务的条件;
<2>设婚前健康宣教室,室内有性生理、性卫生、母婴保健、计划生育知识
挂图、模型、音像等宣教设备。
2、婚检设备:
<1>女婚检门诊:妇科检查台、检查床、妇科检查器械、听诊器、血压计、
体重计等;
<2>男婚检门诊:检查床、听诊器、血压计、体重计等;
<3>具有开展血、尿常规、阴道分泌物涂片、乙肝两对半、肝功能、梅毒、
淋菌涂片或培养等化验设备和X光机等辅助设备。
3、人员配备:
有取得《母婴保健技术考核合格证书》的男、女专职检查医师和高年资的主验
医师。
(二)婚前医学检查人员基本标准
1、工作负责,有良好的医德医风,应当做到严肃、认真、亲切、守密;
2、婚检医师应具有国家认可的中专及以上医学专业学历证明,并具有三年以
上妇产科或泌尿外科临床经验,已取得医师及以上技术职称者;
3、主检医师应具有大专以上医学专业学历,并已取得主治医师及以上技术职
称;
4、婚前医学检查医生必须经过由卫生行政部门认可的母婴保健知识和婚前医
学检查专业岗前培训,并经考核取得合格证书。
二、终止妊娠手术、结扎手术
(一)从事终止妊娠手术、结扎手术单位房屋、设备和人员配备基本标准
1、终止妊娠手术室房屋要求:
<1>手术室应设在门诊或病房一端;
<2>手术室的面积与其任务相适应;
<3>室内墙面装有1.5-2米高的瓷砖或用油漆粉刷;有水池;有水磨石
或水泥地面,并有倾斜度和下水道。
<4>门窗严密,光线充足,装有纱窗、纱门,应有采暖、降温设备。
<5>除手术间外,设缓冲间(更衣、换鞋),并有涮手、敷料准备,污物处
理等地方。
<6>设观察室和观察床。
2、终止妊娠手术室设备:
<1>设手术床、器械台、器械敷料柜,负压吸引器,冲洗设备,照明灯等。
<2>紫外线灯,常用消毒药品或制剂。
<3>必备的抢救设施及备用物品(血压计、体温计、听诊器、注射器、输液
器、氧气袋(瓶)、抢救药品)。
<4>手术包。
3、结扎手术在综合手术室进行,综合手术室的设施按卫生部颁发标准执行。
4、其他必备设施:
<1>转送疑难、急重症病人的应急条件(交通工具、电话等)。
<2>供血、配血、输血设备。
<3>供氧、抢救监护条件。
<4>有效消毒设施(高压灭菌锅等)。
<5>有关检验等辅助设施。
5、人员配备:
有取得《母婴保健技术考核合格证书》的医师。
(二)终止妊娠手术、结扎手术人员标准
1、工作认真负责,有良好的医德医风。
2、从事终止妊娠手术、结扎手术的医师,应接受有关专业的技术培训,经卫
生行政部门考核合格,并取得《母婴保健技术考核合格证书》。
3、具有国家认可的中专及以上医学专业学历证明,已获得医师及以上技术职
称,并具有三年以上妇产科或外科临床经验。
三、家庭接生人员考核标准
(一)热爱本职工作,认真负责,具有小学以上文化程度;
(二)必须经过县以上卫生行政部门或医疗保健机构组织专业培训考试合格,
在上级医师指导下已独立接生5次以上;
(三)具有高压灭菌产包、脐带包,必备的用品和抢救药品等;
(四)能承担孕产妇系统管理,填写保健管理卡,并能识别高危妊娠及时转诊

(五)认真执行卫生部下发的“农村接产常规”,并填写出生医学记录;
(六)执行卫生行政部门制定的孕产妇死亡、婴儿死亡和出生缺陷的报告制度
,按程序及时上报。说明:遗传病诊断和产前诊断技术服务的标准后发。
附表:
附表1 母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关:
-------------------------
|申请单位: |
|地 址: |
|-----------------------|
|机 构 类 别: |
|-----------------------|
|所有制形式: |
|-----------------------|
| |婚前医学检查 |
|申|---------------------|
|请|结扎手术、终止妊娠手术 |
|技|---------------------|
|术|产前诊断 |
|服|---------------------|
|务|遗传病诊断 |
|项|---------------------|
|目|其他 |
|-----------------------|
|提交文件目录: |
|(1)《医疗机构执业许可证》影印件及副本; |
|(2)有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》;|
|(3) |
|(4) |
|(5) |
-------------------------
申请单位: (章)
年 月 日
附表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位 (章)
法定代表人 (章)
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
申请日期 年 月 日
批准文号 字 ( ) 第 号
中华人民共和国卫生部制
附表2—1 填表说明
1.此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执
业许可证》时专用。
2.医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代
码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3.附表2—2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只
能填一个。
4.附表2—2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,
只能填一个。
5.附表2—2 服务对象 填写要求同4。
6.附表2—2 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者,填写其
法定代表人姓名;医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法
人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7.附表2—3 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8.附表2—3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业
组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,
只填报到一级服务科目;未开展的服务科目不必填报。
9.附表2—4 在每项空格中填写相应项目的人数。
10.附表2—4 人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得
《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11.附表2—5 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务
基本标准》规定的医疗设备标准,逐项填写。
附表2—2 医疗保健机构简况
---------------------------------------------
机构名称 |机构评审批准等级: 级 等
---------------------------------------------
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□
---------------------------------------------
所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( )
---------------------------------------------
隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属
关系 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属
(8)村属 (9)其他 ( )
---------------------------------------------
主管单位名称
---------------------------------------------
服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( )
---------------------------------------------
机构地址
---------------------------------------------
电话 |传真 |邮政编码 □□□□□□
---------------------------------------------
|姓名 性别 □男□女 | |姓名 性别 □男□女
法 |------------------|主|--------------------
定 |出生年月 专业 |要|出生年月 专业
代 |------------------|负|--------------------
表 |职务 职称 |责|职务 职称
人 |------------------|人|--------------------
|最高学历 | |最高学历
---------------------------------------------
服务方式 □社区母婴保健□门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
---------------------------------------------
床位数
---------------------------------------------
备注
---------------------------------------------
附表2—3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中
划“√”
--------------------------------------------
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
--------------------------------------------
□01. 妇女保健科 □06. 内科
□01.01 青春期保健
□01.02 围产期保健 □07. 外科
□01.03 更年期保健
□01.04 妇女心理行为 □08. 眼科
□01.05 妇女营养
□01.06 女职工职业保健 □09. 耳鼻咽喉科
□01.07 其他
□10. 口腔科
□02. 儿童保健科
□02.01 集体儿童保健 □11. 皮肤科
□02.02 儿童生长发育
□02.03 儿童营养 □12. 精神科
□02.04 儿童心理行为
□02.05 儿童五官保健 □13. 传染科
□02.06 儿童康复
□02.07 其他 □14. 麻醉科(手术室)
□03. 婚检专科 □15. 医学检验科
□03.01 男性婚检 □15.01 常规检验
□03.02 女性婚检 □15.02 生化检验
□15.03 内分泌检验
□04. 妇产科 □15.04 临床免疫
□04.01 妇科 □15.05 遗传检验:细胞检验
□04.02 产科 分子检验
□04.03 计划生育 □15.06 其它
□04.04 内分泌
□04.05 生殖健康 □16. 病理科
□04.06 其他
□17. 医学影像科
□05. 儿科 □17.01 X线诊断专业
□05.01 新生儿急救 □17.02 超声诊断专业
□05.02 小儿传染病 □17.03 心电诊断专业
□05.03 小儿消化 □17.04 脑电及脑血流图诊断专业
□05.04 小儿呼吸 □17.05 神经肌肉电图专业
□05.05 小儿心脏病 □17.06 其它
□05.06 小儿肾病
□05.07 小儿血液病 □18. 中医科
□05.08 小儿神经病学
□05.09 小儿内分泌 □19. 其它
□05.10 小儿遗传病
□05.11 小儿免疫
□05.12 小儿营养不良性疾病防治
□05.13 其它
---------------------------------------------
附表2—4 人员情况
-------------------------------------
职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数
-------------------------------------
妇 女|主任医师 |副主任医师 |主治医师 | 医 师 |医士 |
保 健|-----|------|-----|-----|----|---
科 | | | | | |
---|-----|------|-----|-----|----|---
儿 童|主任医师 |副主任医师 |主治医师 | 医 师 | 医士 |
保 健|-----|------|-----|-----|----|---
科 | | | | | |
---|-----|------|-----|-----|----|---
婚 检|主任医 师|副主任医 师|主治医 师|医 师 | 医士 |
|-----|------|-----|-----|----|---
专 科|女 男 |女 男 |女 男 |女 男 |女 男 |
---|-----|------|-----|-----|----|---
妇 |主任医师 |副主任医师 |主治医师 | 医 师 | 医士 |助产士
产 |-----|------|-----|-----|----|---
科 | | | | | |
---|-----|------|-----|-----|----|---
儿 |主任医师 |副主任医师 |主治医师 | 医 师 | 医士 |
|-----|------|-----|-----|----|---
科 | | | | | |
---|-----|------|-----|-----|----|---
遗 传|主任医师 |副主任医师 |主治医师 | 医 师 | 医士 |
|-----|------|-----|-----|----|---
科 室| | | | | |
---|-----|------|-----|-----|----|---
泌 尿|主任医师 |副主任医师 |主治医师 | 医 师 | 医士 |
|-----|------|-----|-----|----|---
专 科| | | | | |
---|-----|------|-----|-----|----|---
检 |主任检验师|副主任检验师|主管检验师|检 验 师|检验员 |
验 |-----|------|-----|-----|----|---
科 | | | | | |
---|-----|------|-----|-----|----|---
医 技|主任技师 |副主任技师 |主管技师 | 技 师 |技术员 |
|-----|------|-----|-----|----|---
科 室| | | | | |
---|-----|------|-----|-----|----|---
护 理|主任护师 |副主任护师 |主管护师 | 护 师 | 护士 |护理员
|-----|------|-----|-----|----|---
专 业| | | | | |
-------------------------------------
附表2—5 母婴保健技术服务仪器设备情况
--------------------------------------------
婚前医学检查设备 |有(数)|产前诊断、遗传病诊断设备 |有(数)
----------------|----|-----------------|----
|(1)妇科检查台、检查床 | |(1)B型超声诊断仪 |
|--------------|----|-----------------|----
|(2)男、女婚检常规器械 | |(2)普通双目、三筒研究显微镜 |
设|--------------|----|-----------------|----
|(3)听诊器、血压、体重计 | |(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱 |
|--------------|----|-----------------|----
|(4)化验和X光机辅助设备 | |(4)普通电冰箱、普通离心机 |
备|--------------|----|-----------------|----
|(5)其它 | |(5)自动纯水蒸镏器、负压吸引器 |
|--------------|----|-----------------|----
|终止妊娠、结扎手术设备 |有(数)|(6)超净工作台 |
|--------------|----|-----------------|----
项|(1)手术床、器械台、柜 | |(7)大容量普通、台式离速离心机 |
|--------------|----|-----------------|----
|(2)负压吸引器、冲洗设备 | |(8)低温电冰箱、恒温水浴箱 |
|--------------|----|-----------------|----
目|(3)照明灯、紫外线消毒灯 | |(9)低压、高压电泳仪 |
|--------------|----|-----------------|----
|(4)常用消毒药品或制剂 | |(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器 |
|--------------|----|-----------------|----
名|(5)必备抢救设施及物品 | |(11)普通天平、分析天平 |
|--------------|----|-----------------|----
|(6)手术包 | |(12)PCR热循环仪、液体混合器|
|--------------|----|-----------------|----
称|(7)供备、配血、输血设备 | |(13)磁力加热搅拌器、酚蒸镏器 |
|--------------|----|-----------------|----
|(8)供氧、抢救监护设备 | |(14)三用紫外分析仪 |
|--------------|----|-----------------|----
|(9)消毒设施(高压灭菌锅)| |(15)紫外分光、荧光分光光度计 |
|--------------|----|-----------------|----
|(10)有关检验等辅助设施 | |(16)酶标仪、同位素检测仪 |
|--------------|----|-----------------|----
|(11)转送危、重病人设备 | |(17)其它 |
--------------------------------------------
注:栏目不够请另附页
附表2—6 提交文件、证件和上级主管部门意见
------------------------

申请母婴|
保健技术|
服务执业|
许可登记|
提交的文|
件、证件|
名称 |
----|-------------------

上级主管|

部门签署|

意 见|
| 年 月 日 (章)
------------------------
附表2—7 审查、主管领导意见、局长核批
------------------------------

审查 |


人员 |


意见 |
| 签字: 年 月 日
----|-------------------------

主管领 |

导意见 |
| 签字: 年 月 日
----|-------------------------

局长 |

核批 |
| 签字: 年 月 日
------------------------------
附表2—8 核准登记事项
--------------------------------
登记号(医疗机构):□□□□□□□□□□□□□□□□□□
--------------------------------
医疗保健机构类别: |名称:
--------------------------------
地址: 邮编:□□□□□□
--------------------------------
法定代表人(主要负责人): |所有制形式:
--------------------------------
服务对象:
--------------------------------
服务方式:
--------------------------------
申请技术服务审批项目:
--------------------------------
核准技术服务许可项目:
--------------------------------
附表2—9 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
--------------------------------
批准文号| |核准日期|
--------------------------------
领证人签字: 领证日期:
--------------------------------
发证人签字: 发证日期:
--------------------------------
登记文件、|
证件、资料|
归档情况 | 档案管理人员签字: 年 月 日
-----|--------------------------
医疗保健 |
机构开展 |
母婴保健 |
技术服务 |
登记、公 |
告、刊登 |
情况记录 | 记录人签字: 年 月 日
-----|--------------------------
备 |

注 |
--------------------------------
附表3:母婴保健技术服务执业许可申请回执
编号:
_______:
年 月 日报我处(科)《母婴保健技术服
务执业许可申请收到》。请于 日内做好接受考
核准备,定于 月 日上、下午前去你院实地
考核。
申请技术服务项目:
考核项目如下:
此复
_______妇幼处(科)章
年 月 日
附表4:母婴保健技术服务执业许可批准书
批准文号: 字 ( ) 第 号
________:
经核准同意开展下列技术服务项目:
1、婚前医学检查
2、结扎手术
3、终止妊娠手术
4、产前诊断
5、遗传病诊断
6、
7、
本批准书有效期自 年 月 日起,
至 年 月 日止。
批准机关: (章)
年 月 日
附表5:母婴保健技术服务执业许可校验申请书
申 请 单 位 (章)
法 定 代 表 人 (章)
(主要负责人)
登 记 号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
附表5—1 填表说明
1.此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可
校验时专用。
2.附表5—2 医疗保健机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件
《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有
关规定填写。
3.附表5—2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,
只能填一个。
4.附表5—2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号
码,只能填一个。
5.附表5—2 服务对象 填写要求同4。
6.附表5—2 法定代表人 医疗保健机构为法人单位的,填写其
法定代表人姓名;不属于法人单位的,填写主要负责人姓名。
7.附表5—3 在每项空格中填写相应的人数。
8.附表5—3 人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得
《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
9.附表5—4 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务
基本标准》规定的医疗设备标准,逐项填写。
附表5—2 医疗保健机构简况
-----------------------------------------------
机构名称 |机构评审批准等级: 级 等
-----------------------------------------------
登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
-----------------------------------------------
所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( )
-----------------------------------------------
隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属
关系 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属
(8)村属 (9)其他 ( )
-----------------------------------------------
主管单位名称
-----------------------------------------------
服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( )
-----------------------------------------------
机构地址
-----------------------------------------------
电话 |传真 |邮政编码 □□□□□□
-----------------------------------------------
|姓名 性别 □男□女 | |姓名 性别 □男□女
法 |------------------|主|----------------------
定 |出生年月 专业 |要|出生年月 专业
代 |------------------|负|----------------------
表 |职务 职称 |责|职务 职称
人 |------------------|人|----------------------
|最高学历 | |最高学历
-----------------------------------------------
服务方式 □社区母婴保健□门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
-----------------------------------------------
床位数
-----------------------------------------------
备注
-----------------------------------------------
附表5—3 人员情况
-------------------------------------
职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数
-------------------------------------
妇 女|主任医师 |副主任医师 |主治医师 | 医 师 |医士 |
保 健|-----|------|-----|-----|----|---
科 | | | | | |
---|-----|------|-----|-----|----|---
儿 童|主任医师 |副主任医师 |主治医师 | 医 师 | 医士 |
保 健|-----|------|-----|-----|----|---
科 | | | | | |
---|-----|------|-----|-----|----|---
婚 检|主任医师 |副主任医师 |主治医师 | 医 师 | 医士 |
|-----|------|-----|-----|----|---
专 科| 女 男 | 女 男 |女 男 | 女 男 |女 男 |
---|-----|------|-----|-----|----|---
妇 |主任医师 |副主任医师 |主治医师 | 医 师 | 医士 |助产士
产 |-----|------|-----|-----|----|---
科 | | | | | |
---|-----|------|-----|-----|----|---
儿 |主任医师 |副主任医师 |主治医师 | 医 师 | 医士 |
|-----|------|-----|-----|----|---
科 | | | | | |
---|-----|------|-----|-----|----|---
遗 传|主任医师 |副主任医师 |主治医师 | 医 师 | 医士 |
|-----|------|-----|-----|----|---
科 室| | | | | |
---|-----|------|-----|-----|----|---
泌 尿|主任医师 |副主任医师 |主治医师 | 医 师 | 医士 |
|-----|------|-----|-----|----|---
专 科| | | | | |
---|-----|------|-----|-----|----|---
检 |主任检验师|副主任检验师|主管检验师|检 验 师|检验员 |
验 |-----|------|-----|-----|----|---
科 | | | | | |
---|-----|------|-----|-----|----|---
医 技|主任技师 |副主任技师 |主管技师 | 技 师 |技术员 |
|-----|------|-----|-----|----|---
科 室| | | | | |
---|-----|------|-----|-----|----|---
护 理|主任护师 |副主任护师 |主管护师 | 护 师 | 护士 |护理员
|-----|------|-----|-----|----|---
专 业| | | | | |
-------------------------------------
附表5—4 母婴保健技术服务仪器设备情况
--------------------------------------------
婚前医学检查设备 |有(数)|产前诊断、遗传病诊断设备 |有(数)
----------------|----|-----------------|----
|(1)妇科检查台、检查床 | |(1)B型超声诊断仪 |
|--------------|----|-----------------|----
|(2)男、女婚检常规器械 | |(2)普通双目、三筒研究显微镜 |
设|--------------|----|-----------------|----
|(3)听诊器、血压、体重计 | |(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱 |
|--------------|----|-----------------|----
|(4)化验和X光机辅助设备 | |(4)普通电冰箱、普通离心机 |
备|--------------|----|-----------------|----
|(5)其它 | |(5)自动纯水蒸镏器、负压吸引器 |
|--------------|----|-----------------|----
|终止妊娠、结扎手术设备 |有(数)|(6)超净工作台 |
|--------------|----|-----------------|----
项|(1)手术床、器械台、柜 | |(7)大容量普通、台式高速离心机 |
|--------------|----|-----------------|----
|(2)负压吸引器、冲洗设备 | |(8)低温电冰箱、恒温水浴箱 |
|--------------|----|-----------------|----
目|(3)照明灯、紫外线消毒灯 | |(9)低压、高压电泳仪 |
|--------------|----|-----------------|----
|(4)常用消毒药品或制剂 | |(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器 |
|--------------|----|-----------------|----
名|(5)必备抢救设施及物品 | |(11)普通天平、分析天平 |
|--------------|----|-----------------|----
|(6)手术包 | |(12)PCR热循环仪、液体混合器|
|--------------|----|-----------------|----
称|(7)供备、配血、输血设备 | |(13)磁力加热搅拌器、酚蒸镏器 |
|--------------|----|-----------------|----
|(8)供氧、抢救监护设备 | |(14)三用紫外分析仪 |
|--------------|----|-----------------|----
|(9)消毒设施(高压灭菌锅)| |(15)紫外分光、荧光分光光度计 |
|--------------|----|-----------------|----
|(10)有关检验等辅助设施 | |(16)酶标仪、同位素检测仪 |
|--------------|----|-----------------|----
|(11)转送危、重病人设备 | |(17)其它 |
--------------------------------------------
注:栏目不够请另附页。
附表6:母婴保健技术服务执业许可申请校验通知(存根)
编号:
申请母婴保健技术服务执业
许可校验,经审查同意受理,正式受理日期为 年 月 日。
经办人
妇幼处(科)
年 月 日
……………………………………………………………………………………
母婴保健技术服务执业许可申请校验通知
编号:
申请母婴保健技术服务执业
许可校验,经审查同意受理,正式受理日期为 年 月 日。
特此通知
妇幼处(科)
年 月 日
附表7 母婴保健技术服务执业许可证式样
国 徽
母婴保健技术服务
执业许可证
机构名称 法定代表人
地 址 所有制形式
许可项目 登记号
有效期限:自 年 月 日至 年 月 日
执行《中华人民共和国母婴保健法》规定技术服务
经核准登记,准予执业。
中华人民共和国卫生部 发证机关
印章 发证日期: 年 月 日
附表7—1 母婴保健技术服务执业许可证(副本)封面
国 徽
中华人民共和国
母婴保健技术服务执业许可证
(副本)
中华人民共和国卫生部制
附表7—2 母婴保健技术服务执业许可证(副本)封一1.《母婴保健技术
服务执业许可证》及其副本根据《中华人民共
和国母婴保健法》制定。2.《母婴保健技术服务执业许可证》及其副本是从
事母婴保健技
术服务机构执业许可的法定证明。3.《母婴保健技术服务执业许可证》及其
副本由持有者妥善保管,
不得出卖、转让、出借和私自涂改。4.《母婴保健技术服务执业许可证》必
须悬挂在医疗机构内明显
处。5.校验不合格时,由原登记机关收回、注销,修整合格后重新发
新的执业许可证。6.年度校验时,持证机构须向相应卫生行政部门提交有效
的执业
许可证及其副本。7.有效期满后,持证机构须凭原《母婴保健技术服务执业
许可证》
及其副本,向相应卫生行政部门申请换领新证。
附表7—3 副本内容(一)
机构名称
地 址
邮政编码 电 话
所有制形式
机构类别
许可项目
法定代表人
(主要负责人)
有效期限 自 年 月 日
至 年 月 日
登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
该机构经核准登记,准予执业
发证机关: 印章
发证日期 年 月 日
附表7—4 副本内容(二)
------------------------------
| 校 验 记 录 |
|----------------------------|
|19 —19 年度校验 |
|校验日期 年 月 日 |
|校验结果(划√):合格 ( ) 不合格( ) |
| 不合格原因①不符合《母婴保健专项技术服务基本标准》 |
| ②评审不合格 |
| ③未参加评审 |
| 补充: |
| |
| |
| |
| 校验机关 (章) |
| 经办人 (签名) |
------------------------------
附表7—5 副本内容(三)
----------------
| 处 罚 记 录 |
|--------------|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
----------------
附表7—6 副本内容(四)
----------------
| 备 注 |
|--------------|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
----------------
附表8 母婴保健技术考核合格证书封面式样
国 徽
技术合格证书
中华人民共和国卫生部制
附表8—1 母婴保健技术考核合格证书封一
母婴保健技术考核
合格证书
中华人民共和国卫生部(印章)
依据《中华人民共和国母婴保健法》制发
附表8—2 母婴保健技术考核合格证书内容(一)
-----
| |
| 照 |
| |
| 片 |
| |
-----
姓 名
性 别 年龄
技术专科
技术职称
考核字第 号
附表8—3 母婴保健技术考核合格证书内容(二)
母婴保健技术考核项目:
________
________
________
________
________
考 核 结 论:
发证机关
发证日期 年 月 日
附表8—4 母婴保健技术考核合格证书内容(三)
专项技术培训简况
-------------------
|起止时间|培训形式|培训单位|成绩|
|----|----|----|--|
| | | | |
|----|----|----|--|
| | | | |
|----|----|----|--|
| | | | |
|----|----|----|--|
| | | | |
|----|----|----|--|
| | | | |
|----|----|----|--|
| | | | |
|----|----|----|--|
| | | | |
|----|----|----|--|
| | | | |
-------------------
附表8—5 母婴保健技术考核合格证书封三1.《母婴保健技术考核合格证
书》根据中华人民共和国主席令第三十三号
发布的《中华人民共和国母婴保健法》制定。2.凡从事《中华人民共和国母
婴保健法》中规定的专项技术服务的医技人
员,经考核合格后颁发此证书。3.未取得《母婴保健技术考核合格证书》中
规定的专项技术项目,不得从
事相应技术项目的技术服务工作。4.《母婴保健技术考核合格证书》由取得
证书资格人员妥善保管,不得出
卖、转让、出借和私自涂改。5.此证书如有遗失,应立即报告,并及时补发

附表9 母婴保健执法监督员证封面式样
国 徽
监 督 证
中华人民共和国卫生部制
附表9—1 母婴保健执法监督员证封一
国 徽
中华人民共和国母婴保健
执法监督员证
附表9—2 母婴保健执法监督员证封二
中华人民共和国卫生部(印章)
中华人民共和国卫生部制
编 号:母婴保健监字第 号
附表9—3 母婴保健执法监督员证内容(一)
-----
| |
| 照 |
| |
| 片 |
| |
-----
姓 名 性 别
职 务
执法地域
工作单位
附表9—4 母婴保健执法监督员证内容(二)
发证机关:
发证日期: 年 月 日
有效期: 年 月 日
至 年 月 日
附表9—5 母婴保健执法监督员证封四1.《执法监督员证》根据《中华人
民共和国母婴保健法》制定。2.《执法监督员证》是母婴保健执法监督人员的身
份证明,不得转
借和私自涂改。3.母婴保健执法监督人员持证依法行使对批准区域内的母婴
保健执
法监督。4.此证请妥善保管,如有遗失,立即报告。5.执法监督人员调离
工作或取消执法监督资格,由发证机关及时缴
回此证。
附表10 家庭接生员技术合格证书封面式样
国 徽
家庭接生员
技 术 合 格 证 书
中华人民共和国卫生部制
附表10—1 家庭接生员技术合格证书封一
家庭接生员
技 术 合 格 证 书
中华人民共和国卫生部(印章)
依据《中华人民共和国母婴保健法》制发
附表10—2 家庭接生员技术合格证书内容(一)
-----
| |
| 照 |
| |
| 片 |
| |
-----
姓 名
性 别 年 龄
文化程度
专业工作时间
附表10—3 家庭接生员技术合格证书内容(二)
依照《中华人民共和国母婴保
健法》规定,经考核合格,特
准予从事家庭接生专项技术服
务。
发证机关:
发证日期: 年 月 日
附表10—4 家庭接生员技术合格证书内容(三)
专项技术培训简况
-------------------
|起止时间|培训形式|培训单位|成绩|
|----|----|----|--|
| | | | |
|----|----|----|--|
| | | | |
|----|----|----|--|
| | | | |
|----|----|----|--|
| | | | |
|----|----|----|--|
| | | | |
|----|----|----|--|
| | | | |
|----|----|----|--|
| | | | |
|----|----|----|--|
| | | | |
-------------------
附表10—5 家庭接生员技术合格证书封四1.《家庭接生员技术合格证书
》根据《中华人民共和国母婴保健
法》制定;2.凡从事家庭接生技术服务的人员,经考核合格后颁发此证书;
3.未取得《家庭接生员技术合格证书》的人员,不得从事家庭接
生技术服务工作;4.《家庭接生员技术合格证书》由取得证书资格人员妥善
保管,
不得出卖、转让、出借和私自涂改;5.此证书如有遗失,应立即报告,并及
时补发。
附表11:
婚前医学检查证明存根
省 市 县(区) 乡 编号:
-----------------------------
|姓名| |出生日期| 年 月 日 | 照 |
|--|----|-------------| |
|性别| |民族| |单位| | |
|--|------------------| 片 |
|住址| | |
|---------------------------|
|直系、三代内旁系血亲关系 无 有 |
|---------------------------|
|婚前医学检查结果: |
|1.生殖系统疾病: |
|2.指定传染病: |
|3.有关精神病: |
|4.严重遗传性疾病: |
|---------------------------|
|医学意见: |
| |
| |
|---------------------------|
|检查医师| | |
| | |检查单位盖专用章 |
|签 字| | |
-----------------------------
此联留婚前检查单位 年 月 日

婚前医学检查证明
省 市 县(区) 乡 编号:
-----------------------------
|姓名| |出生日期| 年 月 日 | 照 |
|--|----|-------------| |
|性别| |民族| |单位| | |
|--|------------------| 片 |
|住址| | |
|---------------------------|
|直系、三代内旁系血亲关系 无 有 |
|---------------------------|
|婚前医学检查结果: |
|1.生殖系统疾病: |
|2.指定传染病: |
|3.有关精神病: |
|4.严重遗传性疾病: |
|---------------------------|
|医学意见: |
| |
| |
|---------------------------|
|检查医师| | |
| | |检查单位盖专用章 |
|签 字| | |
-----------------------------
此联交婚姻登记部门 年 月 日

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